A-Öğrenci Hakkında Genel Bilgi

Ad Soyadı		FOTOĞRAF (.jpg ve 20Kb'tan küçük)
T.C Kimlik Numarası
Baba ve Ana Adı
Doğum Yeri – Tarihi
Nüfusa kayıtlı olduğu  İl – İlçe
Köyü
Adresi
Çamoluk'un hangi köyündensiniz?
Ev kira ise Aylık kira tutarı
Ev Telefonu
Devamlı Kullandığı Cep Telefonu
Varsa Diğer Telefon
Dernek Tarafından Cep Telefonuma mesaj gönderilince geri dönmem gerekiyorsa mutlaka	Geri Döneceğim Geri Dönemem
Ev ve Cep Telefon Numarası Değiştiğinde Derneğe Mutlaka	Bildireceğim Bildiremem
Daha önce derneğimizden burs aldınız mı?	Evet Aldım Hayır Almadım
İstanbul Dışında Okuyanlar için bursun yatırılacağı PTT. Posta Çeki Hesap numarası
Elektronik Posta Adresi

B-Öğrencinin Eğitim Durumu

İlkokulun adı
Ortaokulun Adı
Lisenin Adı
Dersanenin Adı
Sınav Giriş Yılı
Üniversite ve Bölümü
Tercih Sırası
ÖSS Puanı
Okulunuz Kaç Yıllık  ?
Okuyacağı Sınıf	Hazırlık 1 2 3 4

C-Anne-Baba Hakkında Bilgi

	Anne	Baba
Hayatta mı?	Sağ Vefat	Sağ Vefat
Adı Soyadı
İşi
Sağlık Durumları
Aylık Geliri (YTL)
Geçim sorumluluğu kime ait	Anne	Baba

D-Kardeşleriniz Hakkında Bilgi

İsimleri	Eğitim Durumu	Cinsiyeti ve Yaşı	İşleri ve Aylık Gelirleri
		E K
		E K
		E K
		E K

F-Adayın Geçmişte ve Şu Anda Çalıştığı İşler ve Aldığı Ücret

1-

2-

3-

G-Aday Hakkında Ek Bilgi

1. Bildiği Yabancı Diller ve Seviyesi                               :

2. Bilgisayar Bilgisi ve Seviyesi                                     :

3. Aldığı Ödüller                                                         :

4. Yaptığı veya Katıldığı Projeler                                   :

5. Okumuş oluduğu gazetler :

6. Takip etmiş olduğu köşe  yazarları                          :

7-  Son bir yıl içinde okuduğunuz kitaplar nelerdir?         :

8-  Hobiler/ İlgi alanları                                               :

9- Geleceğe dair planlarınız                                       :

10- Örnek aldığınız kişi kimdir?                                  :

11-  Çamoluk Derneği Gençlik Komisyonu Faaliyetlerinde görev almak ister misiniz? 
Ne tür faaliyetlere Katılmak istersiniz.                                             :

12- www.camoluk.net sitesinin en çok hangi bölümlerini beğeniyorsunuz ?  :

13- camolukgenclik@yahoogroups.com mail grubuna üye misiniz?             :

14- Daha önceki bursiyerlerimizden proje alanlar için proje konusu neydi ?        :

15- Proje aldıysanız, proje konunuzu 5 cümleyle özetleyin ?                              :

16- Varsa  eklemek istedikleriniz, burs komisyonu ile ilgili tavsiyeleriniz.        :

Çamoluk Yardımlaşma ve Kültür Derneği ile Gençlik Komisyonu tarafından düzenlenecek
Eğitim ve Kültür Etkinliklerine katılacağımı,
Tarafımdan verilen bütün bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olduğunu,
Bilgilerin değişmesi durumunda en kısa zamanda derneği bilgilendireceğimi,
Bilgilerdeki yanlışlık ve eksiklik durumunda dernek  tarafından verilen bursun kesileceğini,
beyan, kabul ve taahhüt ederim.
Onaylıyorum